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專家共識 | 子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變管理的中國專家共識

文章來源:中國婦產(chǎn)科臨床雜志 2022 年 7 月 第 23 卷 第 4 期,轉(zhuǎn)載請標(biāo)注來源。2022-08-09

執(zhí)筆者畢蕙  李明珠  趙超  趙昀  尤志學(xué)  耿力  李靜然  叢青  李雙  隋龍  魏麗惠


【摘要】


子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)多為人乳頭瘤病毒(HPV)一過性感染引起臨床及病理形態(tài)學(xué)改變的一種鱗狀上皮內(nèi)病變,有較高的逆轉(zhuǎn)率,合并或進展到浸潤癌的風(fēng)險極低。中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(CSCCP)專家組結(jié)合國內(nèi)外最新進展和中國國情,制定了本共識。共識中闡釋了子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的概念、轉(zhuǎn)歸、陰道鏡評估的意義、管理流程等相關(guān)問題。規(guī)范子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的管理,以指導(dǎo)臨床實踐,并避免對其過度干預(yù)及診斷中高級別上皮內(nèi)病變的漏診。


【關(guān)鍵詞】


低級別鱗狀上皮內(nèi)病變;子宮頸;管理


      子宮頸上皮內(nèi)病變分類依據(jù)《第 5 版 WHO 女性生殖器官腫瘤分類》[1],繼續(xù)沿用 2014 年第 4 版 WHO 分類中鱗狀上皮內(nèi)病變的兩級分類,即低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL),包括子宮頸上皮 內(nèi)瘤變 1 級(cervical intraepithelial neoplasia, CIN 1);高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL),包括子宮頸上皮內(nèi)瘤變 2 級或 3 級(CIN2, CIN3)。

      目前,臨床中對 HSIL(CIN2, CIN3)的管理已達成共識 [2],但對 LSIL 的管理和規(guī)范還存在不足,一方面對于子宮頸癌篩查異常并經(jīng)過陰道鏡活檢病理學(xué)診斷為 LSIL 者,如何避免 HSIL 漏診;另一方面如何評估其進展到 HSIL 的風(fēng)險,避免 LSIL 的過度干預(yù),需要進一步明確。本共識主要針對組織病理學(xué)診斷的 LSIL,子宮頸細胞學(xué)結(jié)果為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的管理不在此共識討論范圍內(nèi)。

一、子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的概念和轉(zhuǎn)歸

      約超過 80% 的組織病理學(xué)診斷的 LSIL 是由高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染所致,但多為一過性感染,而外生性的 LSIL(生殖器疣)主要由低危型 HPV 感染所致 [1]。LSIL組織學(xué)表現(xiàn)為病變區(qū)域上皮的上 2/3 層為分化成熟的上皮成分,其間??梢娪?HPV 感染所導(dǎo)致的挖空細胞,表現(xiàn)為細胞核增大,核周出現(xiàn)空暈。大部分 LSIL/CIN1 對 p16 呈現(xiàn)陰性或是點狀及小灶狀陽性表達,約 1/3 的 LSIL/CIN1 可以呈現(xiàn)p16 的陽性,但這并不代表其為 HSIL,其意義尚待研究。

      我國一項針對 487 例女性 LSIL 的前瞻性研究顯示,應(yīng)用細胞學(xué)和 HPV 聯(lián)合篩查,定期隨訪 4~6 年。在 1、3 和4 年時逆轉(zhuǎn)為正常者分別為 52.57%、84.41% 和 88.71%,進展為 HSIL 者分別為 1.65%、4.05% 和 4.11%,其中 HR-HPV持續(xù)陽性者第 4 年進展到 HSIL 高達 18.9%,HPV 持續(xù)陰性者僅為 2.5%[3]。另一項對 818 名病理診斷 CIN1 長達 11 年的隊列研究顯示,隨訪 1、2、6 年,約 80% 的 CIN1 自然逆轉(zhuǎn),進展為 CIN2 及以上病變(CIN2+ )分別是 3.7%、8.5% 和12.2%;其中基線為 HR-HPV 陽性者隨訪期間 CIN2+ 的發(fā)生率分別為 4.8%、10.7%、16.9%,分別是 HR-HPV 陰性者的 2.7 倍、2.9 倍、12.0 倍 [4]。提示組織學(xué)診斷的 LSIL 有較高的逆轉(zhuǎn)率,進展為 CIN2+ 者與 HR-HPV 持續(xù)感染相關(guān),也說明對 LSIL 可以隨訪觀察,但需要更精細化的管理。

二、子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的陰道鏡檢查

      由于陰道鏡檢查存在主觀性及缺乏精確性 [5],對子宮頸癌篩查異常者,盡管陰道鏡下活檢病理為 LSIL 者,仍有 10%HSIL 漏診可能 [6]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),陰道鏡表現(xiàn)為低級別印象時,檢出 HSIL 達 27.3%~29.9%[7-8]。國外研究也提示,對細胞學(xué)未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞 (ASC-US)/LSIL 轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,在陰道鏡為低級別印象者中可檢出 9.9% 的 CIN2+[9],另一項 Meta 分析顯示,陰道鏡為低級別印象者根據(jù)篩查風(fēng)險的不同,CIN2+ 的總體風(fēng)險為 11%~69%[10]。細胞學(xué)篩查≥ 不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)及 HPV16/18是 CIN2+ 的獨立預(yù)測因子 [11]。為防止 CIN2+ 的漏診,陰道鏡檢查時需要注意以下問題:


      1. 陰道鏡評估:2011 年國際子宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟(IFCPC) 提 出 依 據(jù) 新 鱗 柱 交 接 部(squamo-columnar junction, SCJ)及其可見性將轉(zhuǎn)化區(qū)(transformation zone, TZ)分為 TZ1,TZ2 及 TZ3 三種類型 [12]。研究顯示,TZ1、 TZ2 和 TZ3 對 于 CIN2+ 檢 出 的 準(zhǔn) 確 率 分 別 為 92.2%、90.5% 和 76.5%[13]。另外,當(dāng)陰道鏡為低級別印象及 TZ3 型時,CIN2,CIN3 的漏診率(52.6%, 31.6%)高于 TZ1/2 型(27.5%, 18.8%)[14]。由此可見,TZ3 型者 HSIL 漏診風(fēng)險增高,故對于 TZ3 更需要關(guān)注。


      2. 陰道鏡活檢:我國專家認(rèn)為陰道鏡的操作應(yīng)基于篩查風(fēng)險及陰道鏡印象 [2, 11, 15]:① 篩查低級別異常的低風(fēng)險女性,包括細胞學(xué)無 HSIL、ASC-H 和不典型腺細胞(AGC),且 HPV16/18 陰性、陰道鏡印象完全正常(無醋白、化生或其他異常,且 SCJ 完全可見),不建議行無目標(biāo)的活檢;② 建議針對所有不連續(xù)醋白區(qū)域(化生或更高級別病變)進行 2~4 塊的多點定位活檢,以提高對CIN2+ 的檢出 [16-17];③ 篩查高級別異常者(細胞學(xué) HSIL、ASC-H、AGC 及 HPV16/18 陽性),建議多點活檢并酌情進行子宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage, ECC)。


      3. 子宮頸管搔刮術(shù):ECC 可提高 CIN2+ 的檢出,但并非所有陰道鏡被檢者均需行 ECC[18-19]。Gage 等 [20] 對13 115 例陰道鏡檢查女性常規(guī)行 ECC,僅在 1.01% 女性中檢出 CIN2+。因此,建議有以下情況者行 ECC:① 轉(zhuǎn)化區(qū)類型為 TZ3;② 細胞學(xué)異常但宮頸陰道部未見相應(yīng)級別病變者。對于存在高危因素者(年齡≥45 歲,細胞學(xué)ASC-H、HSIL、AGC 及 HPV16/18 陽性)[21-22] 應(yīng)更給予重視。

三、子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的管理

      組織病理學(xué)診斷 LSIL 的管理原則:原則上無需治療, 進行臨床觀察。對于可能存在 HSIL 風(fēng)險的 LSIL 的處理應(yīng)慎重,應(yīng)根據(jù)陰道鏡前的細胞學(xué)篩查結(jié)果進行分層管理 (圖 1)。凱撒(KPNC)研究表明,在陰道鏡活檢診斷為正常和≤CIN1 的女性中,潛在的 CIN3+ 風(fēng)險與之前細胞學(xué)篩查結(jié)果有關(guān) [23]。我國學(xué)者研究也顯示 [24],根據(jù)先前細胞學(xué)的嚴(yán)重程度決定選擇隨訪或進一步干預(yù)。

      1. 細胞學(xué) ASC-US、LSIL 經(jīng)組織病理學(xué)診斷的 LSIL 者處理原則:陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見者,無需治療,臨床隨訪;陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見時應(yīng)進一步評價、 明確子宮頸管內(nèi)有無 HSIL。Katki 等 [25] 對于陰道鏡未見異常者或活檢病理為 CIN1 者隨訪的發(fā)現(xiàn),ASC-US/HPV 陽性、LSIL 者 5 年 累 計 CIN2+ 檢 出 為 10%。Ciavattini 等 [26] 對434 例組織病理學(xué)診斷的 LSIL 進行 5 年隨訪提示,細胞學(xué) LSIL 進展為 HSIL 的風(fēng)險僅為 4.8%,故對細胞學(xué) ASC-US、 LSIL 經(jīng)組織學(xué)診斷的 LSIL,建議臨床隨訪。

      2. 細胞學(xué)為 ASC-H、HSIL 經(jīng)組織學(xué)診斷的 LSIL 者處理原則:① 復(fù)核細胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查,建議按照復(fù)查修訂后的診斷進行管理;② 對陰道鏡檢查 SCJ 和病變的上界完全可見,如果 ECC 后組織病理學(xué)<CIN2,可行 6~12 個月隨訪 [15];③ 對細胞學(xué) HSIL 者,可行診斷性宮頸錐切術(shù)。研究表明,基于細胞學(xué) HSIL 和 ASC-H,組織學(xué) LSIL 者 1 年 CIN3+ 風(fēng)險分別為 3.9% 和 1.4%[27],因此, 對細胞學(xué) HSIL 的管理應(yīng)比對 ASC-H 管理更積極 [11]。對于細胞學(xué) ASC-H,除了復(fù)核細胞學(xué)、組織學(xué)或陰道鏡以及滿足隨訪條件者進行隨訪觀察外,不建議首選子宮頸診斷性錐切術(shù)。在隨訪過程中,細胞學(xué)或 HR-HPV 任何一項檢查異常者建議行陰道鏡檢查;細胞學(xué) HSIL 持續(xù) 1 年或 ASC-H 持續(xù) 2 年者,建議行診斷性錐切術(shù)。

      3. 持續(xù) 2 年及以上組織學(xué)診斷的 LSIL 的處理原則:首選繼續(xù)觀察,對于存在 CIN2+ 高危因素者可進行診斷性錐切術(shù) [11]?;趯?897 例組織病理學(xué)為 LSIL 和 1 193 例 HPV陽性 ASC-US 女性隨訪 2 年后發(fā)現(xiàn),兩組人群累計 CIN2+檢出率相似(27.6% vs. 26.7%),持續(xù) 2 年 CIN1 發(fā)生 CIN2的風(fēng)險為 13%[28]。Leung 等 [29] 對 311 例持續(xù)性 LSIL 或持續(xù)HR-HPV 陽性行診斷性錐切術(shù),低危組(HPV16/18 陰性) 和高危組(細胞學(xué)高風(fēng)險或 HPV16/18 陽性)的隱匿性高級別異常檢出率分別為 12% 和 22%。因此,對于 LSIL 持續(xù) 2 年者,除了結(jié)合患者意愿,還需要結(jié)合是否有高危因素(篩查高危、既往子宮頸治療史,宮頸管不能明確等級的 CIN),決定是否行診斷性錐切術(shù)。

      4. 細胞學(xué)為 AGC、原位腺癌(AIS)經(jīng)組織學(xué)診斷的LSIL 者處理原則:① 對于細胞學(xué)為 AGC-NOS、陰道鏡活檢病理未提示 HSIL 或 AIS 者,在除外子宮內(nèi)膜病變后,建議在 1 年和 2 年分別進行聯(lián)合篩查 , 如有任何異常應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡。② 對于細胞學(xué)為 AGC-FN 及 AIS 的 LSIL 者,建議行診斷性錐切術(shù)及術(shù)中行殘留頸管 ECC。鑒于 AGC- FN、AIS 提示腺上皮病變或癌變風(fēng)險更高 [30],因此,即使活檢病理組織學(xué)未發(fā)現(xiàn) CIN2+ 或 AIS+,也建議進行子宮 頸診斷性錐切術(shù)。

四、子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的 HPV 疫苗接種

      對于既往感染過 HPV 或子宮頸 LSIL 患者,預(yù)防性HPV 疫苗對其相應(yīng)型別也有較高的保護效力。Falcaro 等 [31] 報道,對于既往感染人群,疫苗組 HPV16/18 相關(guān)的 6、12個月持續(xù)感染、LSIL 風(fēng)險明顯低于未接種疫苗組,且預(yù)防既往感染人群 HPV16/18 相關(guān)宮頸病變的保護效力為 87%。

     總之,無論是對篩查低級別異常、陰道鏡印象低級別異常者,還是經(jīng)組織病理學(xué)診斷的低級別異常者均有遺漏HSIL 的風(fēng)險,在管理時均應(yīng)充分評估其可能存在的 HSIL風(fēng)險,避免過度管理或管理不足。

參考文獻略

文章來源:中國婦產(chǎn)科臨床雜志 2022 年 7 月 第 23 卷 第 4 期,轉(zhuǎn)載請標(biāo)注來源。